Balintovské skupiny

LÉKAŘ–PACIENT: LÉKAŘ COBY LÉK

(Balintovské sebezkušenostní semináře)

Kdo ochrání strážce? Kdo uleví těm, co pomáhají?

O tom, že situace praktického lékaře je náročná, přetěžující a stresující, se ví a píše. Méně se však pro to něco konkrétního nabízí. Lékař první linie či prvního kontaktu, chcete-li, musí v omezeném čase vstřebat a vyhodnotit velké množství informací, udělat závěry a vykonat rozhodnutí. Samotné vyšetření, vyhodnocení příznaků, určení diagnózy a terapie je náročný proces i bez psychologických komponent situace. Pacient nebývá věcný, výstižně formulující, vstřícně naladěný a spolupracující. Naopak může být z úzkosti, agresivní nebo poněkud zdětinštělý, netrpělivý, nespolupracující, s postranními zájmy, může agravovat, simulovat či naopak dissimulovat. Navěšuje na lékaře svá očekávání, idealizace, vnímá zkresleně nebo také vůbec atd.

Od lékaře se očekává perfektní forma bez ohledu na jeho aktuální možnosti, zdraví, osobní situaci. Očekává se, že bude ke všem pacientům stejně vstřícný bez nároku na projevování vlastních pocitů a nálad. Situaci v ordinaci lékaře formuje nespočetně nezachytitelných proměnných, avšak jeho výkon by měl být standardní. Lékař by v této náročné situaci měl nejen profesně obstát, ale také ochránit sebe před tím, aby stresem a vyčerpáním nevyhořel či neochořel. Neboť pomáhání a přijímání pomoci je obtížný a často emočně ambivalentní proces.

To vše se odehrává na pozadí dnešního rozmachu vědy a techniky, celého průmyslu ve službách medicíny, který slibuje pacientovi rychlou úlevu a úzdravu. Přesto jsou pravidlem pacienti, kteří se přes všechnu snahu lékaře a přes dostupné vymoženosti nelepší. Terapie se nedaří, stav může chronifikovat, vývoj je nelogický a nesrozumitelný. Dále jsou případy, kdy přes vstřícnost lékaře je pacient nespokojený a neuspokojitelný, vyžadující, agresivní, nespolupracující.

Můžeme tedy hledat, co je ve hře, jak lépe situaci porozumět, jak můžeme sobě ulevit, aby bylo možno dále pracovat. V okamžicích stresu v pomáhajících profesích je mnohdy snazší vše snést a „vydržet“, nevěnovat čas reflexi. Tím se však vystavujeme další zátěži a možnému ohrožení.

O metodě

Psychologickým pozadím vztahu lékař – pacient se zabýval anglický psychiatr a psychoanalytik maďarského původu Michael Balint (1896 Budapešť – 1970 Velká Británie).

Lékařská a psychoanalytická praxe přivedly M. Balinta k přesvědčení, že chce-li praktický lékař vykonávat svoji praxi kompetentně, měl by rozumět nejen somatickým, ale také pychologickým komponentám nemocí, se kterými se na něho jeho klienti obracejí. Podobně jako většina praktických lékařů si totiž všiml, že to, co pacient předkládá jako nemoc, totiž svoje tělesné potíže, je jen část obrazu, o kterém se v ordinaci mluví.

Michael Balint je představitel tzv. celostní medicíny a průkopník na poli psychosomatiky. Značný počet nemocí totiž považuje za důsledek „nevyřešených emočních konfliktů“, které se nemohou projevit psychologicky, ale pouze regresivně, totiž somaticky. Nestačí si proto jen všímat tělesných příznaků nemoci, ale je nutno věnovat pozornost i příznakům duševním, které však nelze považovat za duševní nemoc. Balint se proto zabývá nejen tělesnými symptomy, ale celým člověkem, v kontextu jeho konkrétního života. Tímto kontextem je myšlena pacientova rodina, jeho vztahy a pracovní podmínky.

Později byla nabídka metody rozšířena na lékaře specialisty, psychiatry a psychology, učitele, sestry, sociální pracovníky, soudce, pracovníky pomáhajících profesí, apod. Všude tam, kde je třeba pracovat s lidmi v dlouhodobém vztahu.

Nyní nechme promluvit ve volných citacích autora metody

„Po několik let byly na Tavistocké klinice v Londýně organizovány výzkumné semináře zaměřené na studium psychologických aspektů práce praktického lékaře. Zpočátku jsem měl určitou představu o tom, že se z psychologického hlediska ve všeobecné praxi mezi pacientem a lékařem odehrává mnohem víc, než o tom píší tradiční učebnice. Jedním z prvních témat našich diskusních seminářů byly čirou náhodou léky, které jsou praktickými lékaři obvykle předepisovány. Diskuse rychle ukázala, a jistě to nebylo poprvé v dějinách medicíny, že tím z daleka nejčastěji používaným lékem je ve všeobecné praxi lékař sám, tj. že to, co je důležité, není jen lahvička s lékem nebo krabička s tabletami, ale způsob jak je lékař svému pacientovi předepíše.

Ve skutečnosti celá atmosféra, ve které je lék předepsán a užíván. Zjistili jsme, že o farmakologii tohoto léku nevíme skoro nic. Vyjádřeno jazykem medicíny to znamenalo, že neexistuje učebnice, ve které by bylo možné vyhledat informace o dávkování této drogy „lékař“, tj. sebe sama, jaká léková forma by měla být použita, jaké jsou její terapeutické a udržovací dávky atd. Dalším nedostatkem je chybění zkoumání možných rizik tohoto léku, nežádoucích vedlejších účinků, možných alergií…“

Projekt představoval směs výzkumu a výcviku. Probíhal formou diskusních skupin, které se skládaly z 8–10 praktických lékařů a jednoho až dvou psychiatrů. Materiálem pro diskuse byly zkušenosti praktických lékařů s jejich pacienty, o nichž referoval ten či onen z nich. V diskusích bylo omezeno používání písemných materiálů na minimum, lékaři byli vyzváni k tomu, aby o své práci s pacienty referovali zcela volně. Z počátku problémy definovali jako následující otázku: Proč dochází tak často k tomu, že navzdory upřímné snaze na obou stranách je vztah mezi pacientem a lékařem neuspokojivý a často dokonce nešťastný? Jinými slovy, proč dochází k tomu, že zrovna lékařem evidentně svědomitě předepsaná léčba nepůsobí tak, jak by působit měla? Jaké jsou příčiny tohoto nežádoucího stavu a vývoje a jak jim můžeme předcházet?“

Základní podmínkou fungování v balintovské skupině (BS) se tedy jeví nejen zájem o reakce pacienta, ale i zájem o vlastní reakce na pacienta. (Př.:lékař některého pacienta nosí v hlavě více než ostatní, před návštěvou některého pacienta prožívá lékař významnější negativní nebo pozitivní pocity než před návštěvou jiných pacientů apod.).

BS umožňují hledání nevysloveného a nevědomého, toho, co se odehrává mezi lékařem a pacientem.
(Př.: svádivé chování pacientky vůči lékaři neuvědomovaného charakteru) BS propracovává kontakt s realitou pacienta a lékaře. Dá se předpokládat, že terapie bude tím účinnější, čím více se realita pacienta bude překrývat s realitou lékaře. (Př.: vyčerpaný lékař vnímá úzkost pacienta jako agresivitu, lékař nabízí dle svého přesvědčení nejlepší lék, ten nezabírá, protože pacient očekává ten, co dobře zabral sousedce).

Pacient se v průběhu BS zpřítomňuje. (Př.: lékař vypráví o nespolupracujícím pacientovi, skupina uvažuje o možných zdrojích této nespolupráce, má fantazie o životní historii pacienta, o jeho situaci, potřebách, vztazích, skrytých motivech…).

Praxe balintovských skupin

Skupina v klasické podobě je tvořena maximálně 10 účastníky a jedním nebo dvěma vedoucími. Návštěva BS může proběhnout jednorázově, vícenásobně nahodile nebo také pravidelně. Z pravidelné účasti je profit největší. Na BS je dobré přicházet s eventuální nabídkou reference případu, tj. mít na mysli např. problematického pacienta, komplikovanou situaci na pracovišti (vztahy s kolegy, ostatními zdravotníky, nadřízenými, event. institucemi apod.). BS se staly v řadě zemí EU nedílnou součástí postgraduálního vzdělávání praktických lékařů. Mezinárodní konference balintovských lektorů jsou místem výměny zkušeností jednotlivých zemí.

Struktura balintovské skupiny

1. účastníci nabízejí své případy, jeden z nich je vybrán, referující se označuje jako protagonista
2. expozice – část BS, ve které protagonista vypráví svůj případ
3. fáze dotazů – kdy se účastníci ptají na další souvislosti, důraz je kladen na okolnosti vztahu pacient – lékař
4. fáze volných asociací účastníků, protagonista pouze naslouchá, fantazie se mohou týkat čehokoliv, co účastníky k pronesenému napadne. Tato část umožňuje protagonistovi rozšířit porozumění a vnímání předneseného případu.
5. v této fázi účastníci sdělují své představy o tom, co by dělali na místě protagonisty
6. protagonista se vyjadřuje k proběhlé BS.

Standardní doba trvání BS je 1,5 hod.

Balintovské skupiny u nás

V našich krajích se od 80. let předchozího století stávají průkopníky BS doc. MUDr. Jaroslav Skála, doc.PhDr. Jiří Kocourek, prim. MUDr. Zdeněk Mrázek, PhDr. Jiří Růžička, PhD., MUDr. et PhDr. Poněšický, PhD., který působí v Německu a nyní také v ČR a další odborníci. Byla vycvičena další generace balintovských lektorů působících dosud – viz webové stránky stránky balintovské sekce Psychoterapeutické společnosti ČLS JEP.

Jak nynější praxe BS ukazuje, několik míst v republice tuto metodu nabízí, např. IPVZ pod organizací doc.MUDr. Berana v Praze, Středisko psychoterapeutických služeb v Praze 1, Břehové 3 atd. BS jsou akreditovány v rámci Psychoterapeutické společnosti jako vzdělávací akce ČLK, avšak lze je pojímat také ve smyslu intenzivnějšího chápání bio-psycho-sociálního modelu člověka. Tak, jak jsou začleněny např. na Fakultě psychosociálních studií na Praze 4 rektora Dr. J. Růžičky, PhD., či v libereckém Středisku psychosomatické a rodinné terapie dr. Chvály a dr. Trapkové a dalších psychosomatických pracovištích.

Balintovská sekce Psychoterapeutické společnosti ČLS JEP dává na internetu nahlédnout k možnostem této práce v českých podmínkách, uvádí i kontakty na jednotlivé lektory. BS lze aplikovat samostatně i ve formě kursu, jako další vzdělání či vzdělávání lékařů a dalších terapeutů.

Kazuistika 

Referuje 63letý lékař. Přišel na nové místo, kde již mnoho let byla stále tatáž sestra, která svůj obvod dobře znala a měla velký zájem o pacienty. Než lékař přišel, bylo místo několik měsíců volné. Úřadovala pouze sestra, vydávala potvrzení, zařizovala protetické pomůcky, a další záležitosti, které mohla zprostředkovat nebo byly v její kompetenci. Lékař měl po půl roce společné práce v ordinaci pocit, že ho sestra nerespektuje, že spolu skrytě nevycházejí, že ho vlastně neposlouchá a snad i bojkotuje, že mu stěžuje práci. Fáze otázek: padalo mnoho otázek ohledně sestry, jak vypadá, jak se chová, jaké je její rodinné zázemí, s kým spolupracovala dříve. Zda je mu sympatická, zda si myslí, že je schopná, ap. Další otázky se týkaly dřívějších zkušeností lékaře se sestrami, jaké jsou jeho požadavky na sesterskou práci.

Fáze fantazií se týkala moci a ambicí sestry, také analogie fungování lékař-sestra s manželstvím se všemi jeho klady i zápory. Účastníci spekulovali, zda by sestra chtěla lékaře řídit, když svůj obvod zná, nebo zda mu chce pomáhat a očekává jeho ocenění.

Ve fázi „já na vašem místě bych…“ zaznělo hodně taktických doporučení a diplomatických návrhů, ale také představy o střetu, který vymezí, kdo rozhoduje. Reflexe: Pro referujícího lékaře byla představa analogie s manželstvím uvolňující a otvírala možnost méně bojovného nastavení. Uvědomil si, že ve vzájemném boji o moc se ztratila možnost sestru ocenit a využít jejího profesního potenciálu.

Použitá literatura:

Michael Balint: Lékař, jeho pacient a nemoc
Peter Hawkins, Robin Shohet: Supervize v pomáhajících profesích